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肺结节影像评估与管理重点有哪些?CTS给你答案!
肺结节是指在胸部影像学中,表现为边界清晰,直径≤3cm,周围被含气肺组织包绕的实性和亚实性病变。肺结节的诊治一直是临床上的难点和讨论的热点之一,其病因复杂,临床表现缺乏特异性,从而给诊断带来了一定难度。所以,临床医生正确认识、管理肺结节,提高诊断与鉴别诊断的水平,保证患者生存率,就显得尤为重要。
年12月9至12日,中华医学会呼吸病学年会(第二十二次全国呼吸病学学术会议)于福建厦门召开。会上,医院呼吸与危重症医学科李敏主任就“肺结节影像学评估与全程管理”一题进行了精彩的讲解与分享,让我们一起来看看吧!
肺结节是肺癌早筛的关键
李敏主任强调:“肺结节的发现以及其后续的临床管理是肺癌早筛的关键所在。”根据肺结节不同的大小、密度以及分布可分为不同的结节类型(图1)。
图1
而≤1cm的肺结节在CT筛查中占绝对大多数,其中,IA1期肺癌恶性结节经早筛后进行治疗后,其5年生存率有92%;而对于原位癌、微浸润癌(0期AIS及IA1期MIA)经早筛后进行治疗,其5年生存率甚至可达%。
目前,全球对于肺结节管理策略可以分为3大板块:
数学模型:通过数学模型(Mayo模型、Brock模型、Herder模型)来判断肺结节的良、恶性;这里,李敏主任指出,数学模型对判断肺结节良、恶性有一定的灵敏性和特异性,但总体来说,数学模型会有误判的可能性。
影像分级(LU-RADS分级):基于结节的大小、形态、分布及与血管的关系等进行影像分级(图2)。
图2注:SN:孤立性肺结节;GGN:磨玻璃结节;AIS:原位癌;MIA:微浸润癌
肺结节的自然病程:肺结节的生长速度常用容积倍增时间(VDT)来评估肺结节的良、恶性。
那么,如何根据以上的评估模式来进行肺结节的临床决策和全程管理呢?会上,李敏主任进行了相关解读与分享,继续往下看吧~
实性肺结节
▌直径>10mm
在肺癌早筛中,实性肺结节的检出率是较高的,尤其是直径>10mm以上的实性肺结节,临床医生应高度重视。可通过Mayo模型和形态学来评估肺结节可疑恶性程度(图3),也可通过RADS分级来评估肺结节的进展(图4),从而对肺结节进行决策与管理。
图3
图4
▌直径<10mm
对于直径<10mm的实性肺结节,其恶性概率只有2.2%,大部分的指南和共识推荐随访为主(图5)。
图5
也可通过RADS分级来进行随访(图6)。
图6
实性肺结节自然病程(生长速度)常用VDT来评估:
1.VDT在30天-天左右的实性肺结节,其为恶性可能性几乎为%;
30天内病变迅速增大,应考虑感染、炎症或淋巴瘤及部分转移瘤(骨肉瘤或绒毛膜癌肺转移瘤)
倍增时间超过天,提示可能为良性肿瘤或肺部感染后形成炎性肉芽肿
2.实性肺结节2年无变化提示为良性。
亚实性肺结节
亚实性肺结节有纯磨玻璃样结节(pGGN)、混杂性磨玻璃结节(mGGN)。其中,pGGN中约有34%为肺癌,随直径增加,肺癌可能性会增加;而mGGN中有40%-50%为肺癌,随直径增加,肺癌可能性增加,其中的实性成分常常包含了侵袭性腺癌部分。
对于亚实性肺结节,既往大多数临床医生会认为其为感染性病变或非感染性的炎症,而随着肺癌早筛的逐步推进,会发现很多早期肺癌的表现形式为pGGN,而这类病灶通常直接<10mm且不容易进行穿刺活检。
不像实性肺结节,其自然病程是逐渐增长的,亚实性肺结节(如果是恶性)的自然病程有着不同的表现(长期稳定→逐渐增长→假性缩小→稳定后进展),所以,自然病程是判断亚实性肺结节发展的重要指导因素之一。
▌亚实性肺结节自然病程:
长期稳定:处于长期稳定的GGN中有相当一部分就是肺癌,而何时出现进一步的增长,是较难判断的;
逐渐增长:处于逐渐增长的GGN,即便是恶性,其增长速度还是比较慢的;换言之,这种增长速度较慢的恶性GGN可称之为“惰性肺癌”。但需要注意的是,其中也有增长得非常快的GGN。
假性缩小:假性缩小是恶性GGN非常重要的自然病程。如图7所示,如果患者在A、B、C阶段进行就诊,很多医生会判定其为良性结节,而事实是,在D阶段后的自然增长中,其实性成分有明显增加。所以,临床上遇到假性缩小的肺结节应尽早做手术。
图7
稳定后进展:肺结节稳定后进展又可分同一病灶的稳定后进展(指肺结节在长期稳定后出现改变,一般需要做手术)和新病灶的稳定后进展(指多原发肺癌,需要及时进行手术)。
▌亚实性肺结节的管理:
李敏主任强调:“对于亚实性肺结节的管理最重要的是把自然病程的理念融入进去。”具体管理流程如图8、9:
图8
图9
新发肺结节
在肺结节早筛的过程中也极有可能发现新发的肺结节。新发肺结节的管理流程图如图10所示:
图10
多发性肺结节
对于多发性肺结节的评估和管理策略,李敏主任总结归纳为如下几点:
1.面对多发性肺结节建议单独评估每个结节,并筛出优势结节(优势结节为最可疑的结节,其不一定为最大的结节);多发性肺结节的处理,原则上应根据优势结节的情况采取相应临床策略。
2.对于多发性实性肺结节,应考虑肺转移瘤、感染性肉芽肿(如结核、真菌)、非感染性肉芽肿等。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)有助于判断转移性结节及其原发灶,对多发性肺结节诊疗有一定价值;且在绝大多数情况下,转移灶3个月内可以明显观察到增大。
3.对于多发性亚实性肺结节,应考虑多原发肺癌、感染性炎症、非感染性炎症等。如病灶在3个月内首次随访CT后无明显变小、变淡或吸收,应考虑多原发肺癌的可能性;但PET-CT对于多发性亚实性肺结节的判断有局限性。
4.当对多发肺结节进行分类和采取最佳治疗存在困难时,建议进行多学科诊疗(MDT)。
本文首发:医学界呼吸频道
本文整理:CTS记录组
责任编辑:戴戴章丽
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