眼肿瘤论坛关注不典型泪囊区横纹肌肉瘤

首都医科医院

　　引言

　　眼眶横纹肌肉瘤(orbitalrhabdomyosar 　　

患儿男性，13岁。因右眼溢泪3月余，发现右眼内眦部肿物2月就诊。患儿3个月前无明显诱因出现右眼溢泪，医院就诊，给予局部应用抗炎眼药水，效果不佳。2月前发现右眼泪囊区有一肿物，约黄豆大小，肿物固定，压之无疼痛感，医院，行CT检查，结果显示右眼泪囊及鼻泪管区占位性病变，建医院眼肿瘤专科就诊。患儿自发病以来，无发热、眼痛、眼红、畏光等症状；近期无感冒发热史，无外伤及手术史；个人史和家族史无特殊。患儿全身一般情况好，生命体征平稳，神志清，心、肺、腹部检查未见异常。眼科检查：双眼视力，右眼0.3，左眼0.5。右眼泪囊区可触及肿物，大小约1cmX2cm，质硬，活动度差，无压痛；双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，眼底视盘色淡红、界清，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在。右侧泪道冲洗不通。CT扫描显示右侧泪囊区可见不规则软组织信号影，部分突入上颌窦，向下延伸至鼻泪管，鼻泪管扩大，鼻泪管骨质、眼眶内下壁、上颌窦上壁内壁及部分筛窦骨质破坏（图1）。MRI示右侧泪囊区不规则占位，信号不均匀，T1相呈低信号，T2相高信号，可被不均匀强化，病变向下突入上颌窦，与周围组织分界不清，眼球及眼环未见异常信号影；左眼眶未见异常(图2)。诊断：右眼泪囊区肿物，右鼻眶沟通性肿物。入院后经积极术前准备，在全身麻醉下行右眼泪囊区肿物切除术，术中见肿物呈灰白色外观，质地较硬。手术后病理组织学诊断为横纹肌肉瘤。病理组织学确诊后转耳鼻喉科和儿科进一步治疗，随访至今病情稳定，未见复发。

　　图1.双侧眼眶手术前CT扫描影像

图2.双眼眶手术前MRI扫描影像

横纹肌肉瘤(rhabdomyosar 　　ORMS起病急，进展迅速。临床表现与发生部位有关，典型ORMS主要表现为迅速的眼球突出及移位，早期即可出现眼球运动受限、眼眶肿胀、结膜充血水肿甚至脱出于睑裂之外。发生于眶上部者首发症状可为眼睑水肿、上睑下垂[16,17]。泪囊区RMS因其位置表浅可较早发现，其早期表现与慢性泪囊炎相似，主要表现为溢泪，按压泪囊区可有血性、粘液性或脓性分泌物，部分患者可出现鼻衄；随着肿物增大，可于泪囊区扪及无痛性、质硬、边界不清的肿物[18-22]。ORMS恶性程度高，发展快，进展期肿瘤易侵蚀眶骨壁，泪囊区RMS易局部蔓延至鼻旁窦和鼻腔。晚期可血行转移至各器官，尤其是肺和颈部淋巴结，骨、肝等也可见；因眼眶内无淋巴管道，故淋巴转移途径罕见，但当病变侵犯到眼睑和结膜时，肿瘤细胞就可以通过眼睑和结膜的淋巴系统进行转移[23]。

　　B超、CT、MRI等影像学检查有助于ORMS的诊断。B超显示病变为形状不规则的低回声区或无回声区，声衰减不显著，探头压迫不变形，提示实体性病变，但此不具有特异性。多数ORMS经彩色多谱勒超声探查可见丰富而杂乱的彩色血流，呈动脉频谱，尤其对于泪囊区占位性质鉴别具有较高应用价值[24]。CT上病灶呈均匀等密度或稍低密度，增强后多为中等或明显强化；肿瘤较大时，可包绕眼球，但不侵犯眼球壁，表现为铸型征；此外CT对肿瘤邻近的骨质改变显示较清楚，有助于肿物性质的判断[24,25]。ORMS在MRI的T1WI上与眼外肌相比呈均匀的等或略低信号，在T2WI上为高信号，增强后多呈中等或明显强化。若肿瘤内有出血、坏死、钙化，则T1WI和T2WI都为高信号[26,27]。此外，MRI对判断肿瘤复发有一定的特征性，在手术部位瘢痕组织的低信号区内出现高信号，常表示肿瘤复发[28]。

　　泪囊区RMS很少见，容易误诊，需要仔细鉴别。泪囊区RMS早期表现主要为溢泪、血性或黏液性分泌物，故在小儿应注意与先天性泪囊炎鉴别，后者是婴幼儿常见病，主要是由于鼻泪管下端开口被先天性膜组织封闭或上皮碎屑堵塞所致，临床表现为溢泪、溢脓，大部分患儿可于泪囊部触及囊性包块，随着泪道的畅通包块逐渐消退，B超显示无丰富血流信号的囊性病变，大部分患儿经泪道探通术治愈[29,30]。此外，泪囊区RMS还应与泪囊区其他占位性病变鉴别。在小儿，先天性皮样囊肿可发生于泪囊区，较RMS多见，为良性病变，出生时即存在，但较小，以后逐渐增大，为类圆形肿物，质中、边界清楚、表面光滑、无压痛，大多可推动，少数与骨膜粘连位置固定，肿物与皮肤多无粘连，皮肤色泽正常；CT检查最具有鉴别诊断意义，表现为囊肿内存在负CT值区，且高低密度内容物混杂，低密度区为囊内脂肪影像，高密度区为囊壁脱落物和毛发影像，病变周围有环状高密度影，能被造影剂增强[31,32]。成人原发于泪囊区的肿瘤亦较少见，大多数（86.7%~94.8%）为恶性，临床上将血性分泌物、冲洗通畅的泪囊炎、内眦韧带以上肿块称为泪囊恶性肿瘤的三联征。早期表现为慢性泪囊炎，但是抗炎治疗无效，此时应考虑到肿瘤的可能。泪囊恶性肿瘤以鳞癌最为常见，其次是未分化癌，二者平均发病年龄均为45~46岁，临床表现相似，为泪溢和泪囊肿块，可伴有血性或脓性分泌物，肿块质硬、边界不清，与眶骨粘连，表面皮肤可有红肿溃破，CT可显示局部骨质破坏和肿瘤侵犯鼻泪管及鼻窦，鳞癌平均病程为25个月，未分化癌与鳞癌相比病程更短，进展更快[33]。

　　影像学检查有助于病变的定位及定性，但最终明确诊断依靠病理学检查。较大的ORMS形状多不规则，边缘多呈灰白、淡红色，可见出血及囊肿形成，切面呈鱼肉状，无包膜。病理分型上根据主要的细胞成分可将ORMS分成胚胎型、腺泡型和多形型，其中胚胎型最常见，多形型最少见，主要发生在中老年人[15,16,34,35]。免疫组化染色最常用的标记物包括肌间线蛋白、特异性肌动蛋白、肌红蛋白、波形蛋白等[36]，但在某些肉瘤中以上抗体也可阳性，故并不具有特异性，尤其是波形蛋白。近年来大量研究发现特异性较强的免疫标记为MyoD蛋白家族，其作为肌源性特异性转录因子，与肌细胞生成素的表达有关[16,17]；最新研究表明，DAX-1及Ap2β是诊断腺泡型ORMS的敏感性及特异性均较高的免疫标志物[37]。

　　ORMS的治疗方法主要包括手术、化疗及放疗等，泪囊区RMS亦如此。国内马建民等人提倡多学科协作模式的治疗方案，即对于能完全手术切除肿瘤的患儿先施行一期手术，再行6个疗程术后辅助化疗；对于肿瘤侵犯范围较广，手术无法完整切除者，先进行肿瘤活检术，病理确诊后即进行辅助化疗，待肿瘤缩小后再进行二次手术以尽量彻底切除肿瘤，术后再进行6个疗程的化疗[38]。ORMS对化学治疗较敏感，并且与剂量呈相关性，多种药物的大剂量、多疗程和长时间的化疗有助于改善患者的预后[39-41]，化疗方案多采用AVCP（阿霉素＋长春新碱＋环磷酰胺＋顺珀）、IEV（异环磷酰胺＋依托泊苷＋长春新碱）或DEV（放射菌素D＋依托泊苷＋长春新碱）。放疗可有效地提高ORMS患者的生存率，减少复发[42]，方案为1.8Gy/天，总剂量为40-50Gy，眶正、侧位野各半，但应密切 　　ORMS起病急，进展迅速，恶性程度高，预后不良，因此，早期诊断和治疗很关键。泪囊区RMS极少见，笔者检索国内外文献仅发现数例病案报道。RMS主要见于10岁以下儿童，平均发病年龄为8岁，本例患儿13岁，提示年龄较大患儿也可以发生RMS；患儿早期主要表现为溢泪，这提示发生于泪腺区RMS症状不具有特异性和典型性；患儿病程较长，达3月余，病情发展较慢，在临床上较少见，提示泪腺区RMS可以呈相对慢性病程，即对于慢性病程者，也不除外RMS的可能性。手术前根据患儿医学影像学资料，怀疑患儿泪囊区病变性质不良，手术中见肿物呈灰白色，质地较韧，与RMS常见的鱼肉样改变存在差异，提示病理组织学是确诊泪腺区RMS的金标准。本例患儿诊疗经过提示我们对于泪囊区肿物，经过常规治疗无效后，应尽早行手术活检，明确诊断，再设计科学合理的治疗方案，以期改善患儿预后。

参考文献：

[1]PuttermanAM.DiagnosisandManagementofOrbitalTumors[J].Radiology,,(3):

[2]CristWM,AndersonJR,MezaJL,etal.Intergrouprhabdomyosar 　　版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”