当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤六

其他杂类肿瘤

脊索瘤（经典型）

中轴部位的脊索瘤一般为脊索表型的致死性恶性肿瘤；至少三分之一的病例发生于颅底（蝶骨斜坡部位），临床表现为年轻人的缓慢生长、溶骨性病变，且膨胀性、破坏相邻骨组织。与液体敏感相MRI中呈异质性表现相一致，脊索瘤主要为黏液性病变，伴有纤维分隔的分叶状结构。病变中的上皮样“空泡状”细胞呈巢状至梁状结构，位于致密黏液样间质、偶为透明软骨样间质内，瘤细胞有程度不等的细胞核多形性，胞质细腻至粗糙空泡状。

图24.经典型脊索瘤。背景为致密的软骨黏液样基质，细胞为多空泡状表现，排列呈巢状至条索状。

脊索瘤要注意和转移癌、软骨肉瘤进行鉴别，其中脊索瘤和转移癌都会表达上皮标记，但脊索瘤中免疫组化brachyury高度特异，可以做出相关鉴别。活检标本中脊索瘤和良性脊索细胞肿瘤的鉴别难度较大，因为二者形态学特征相似，且都表达brachyury。影像学有助于鉴别，因为脊索细胞瘤的病变内并无特征性的黏液样基质。

富于巨细胞的肿瘤

该组肿瘤形态学方面存在显著重叠，因此准确诊断必须注意结合临床、影像学、分子特征。一般该组肿瘤影像学会表现为局部侵袭性，如骨皮质进展性受侵、并累及软组织。

颅面骨的动脉瘤样骨囊肿有两种情况：（1）原发性肿瘤，具有特征性的驱动性USP6重排；（2）继发于其他前者肿瘤性病变的反应性表现，具体如骨肉瘤、骨巨细胞瘤、纤维结构不良；这种情况下并无USP6重排。

X线平片上，动脉瘤样骨囊肿表现为透光的偏心性病变，位于骨表面、皮质内、或髓质内，病变内部有分隔，且骨皮质周边有薄层的新生骨。MRI和CT表现为多分叶状囊性，并有典型的液-液平面。

组织学上，动脉瘤样骨囊肿为三种成分，背景为比例不等的多发囊性至完全实性背景。这三种成分分别为破骨细胞样巨细胞、胖梭形细胞形成富于细胞的片状、曲线型的编织骨且周边有骨母细胞围绕；间质因为富于氨基多糖而呈蓝染表现。

图25.动脉瘤样骨囊肿。衬覆形态温和梭形细胞的假囊腔，并可见破骨细胞样巨细胞及针状的编织骨（未示）。

与其他USP6重排的肿瘤一样，动脉瘤样骨囊肿也可有显著核分裂，但并无非典型核分裂；细胞呈中等程度的反应性非典型，但无多形性表现。这两个特点都有助于动脉瘤样骨囊肿和毛细血管扩张型骨肉瘤的鉴别。

还要注意的是，部分此前被称为“巨细胞修复性肉芽肿”的病例目前被归为USP6重排的动脉瘤样骨囊肿实性亚型，这也表明了对类似病变进行分子检测的重要意义。

家族性巨颌症及中央型/外周型巨细胞修复性肉芽肿在颌面骨富于巨细胞的肿瘤中，仅占很少的一个组织学谱系。家族性巨颌症是一种由SH3BP2突变所致的家族性综合征，临床表现为儿童的对称性颌骨肿胀，影像学为多分叶状透光灶，累及眼眶底部、因此而导致向上的凝视。与中央型/外周型巨细胞修复性肉芽肿的克隆性、单核细胞不同，家族性巨颌症表现为有显著活性的肿瘤性、多核的破骨细胞样巨细胞，位于疏松纤维血管性间质内，且病变内血管周围有无定型透明物质形成的特征性裂隙。

中央型/外周型巨细胞修复性肉芽肿在组织学上其实是相同的，其区别在于一个是骨内、一个是骨外，即分别位于颌骨（下颌骨）、下颌牙槽嵴或牙龈处的软组织。该组病变也可呈破坏性的膨胀性生长，但仍然属于良性病变；形态学为均一的肿瘤性单核组织细胞样细胞成片分布，偶有簇状破骨细胞样巨细胞。间质富于毛细血管，并伴出血和含铁血黄素沉积。实际上这一表现会让人考虑到骨巨细胞瘤，后者也是肿瘤性单核细胞浸润、伴怪异的多核巨细胞，背景为炎性、出血表现。

图26.中央型/外周型巨细胞肉芽肿。肿瘤性单核细胞增生，偶见破骨细胞型巨细胞、含铁血黄素沉积、出血。

棕色瘤是任何原因导致甲状旁腺功能亢进时的一种病理性非肿瘤性表现，具体为年轻女性颌骨的单发或多发肿物，下颌多于上颌。血清甲状旁腺激素水平升高有助于诊断，其他骨转换的生化标记（如钙、磷、碱性磷酸酶）的水平则与系统性的代谢紊乱相符合。影像学上表现为多灶性界清、膨胀性溶骨性病变，骨皮质无穿透，尤其多个骨骼存在病变；背景为“胡椒盐样”骨质疏松，即甲状旁腺功能亢进时候特征性的颅骨皮质多发性小的透光灶。

该病变的穿刺活检组织学其实与实性亚型的动脉瘤样骨囊肿并无区别，也是纤维母细胞、破骨细胞型巨细胞、含铁血黄素沉着、出血，散在有反应性编织骨和纤维组织构成的分隔。如果有限的活检标本中可见固有的骨组织，则可能也会出现甲状旁腺功能亢进的特征，即骨质减少、散在的骨炎（隧道样的破骨细胞型重吸收），这些在动脉瘤样骨囊肿中是不存在的。

头颈部的纤维骨性病变一般为形态温和的纤维母细胞增生，被编织骨的骨小梁甚至仅为未矿化的骨样基质分隔，后两者是指具有较大、更为非典型的骨细胞，而并不是成熟板层骨。结合相关的临床及影像学，要注意避免将其误判为骨肉瘤。

颜面部纤维结构不良注意不要和先天性巨颌症混淆；这一般是散发性的纤维骨性肿瘤，但罕见情况下也可能与McCune-Albright综合征有关，尤其为多发表现时。该病变表现为儿童至年轻人的单发或多发病变，具体为颌骨的溶骨性、界不清的膨胀性髓内肿瘤，骨皮质可变薄或呈扇贝样表现。临床症状根据部位不同而不同，为肿物所致表现，但可能非常显著，尤其位于眶周的时候。

组织学方面，纤维结构不良的瘤细胞为形态温和的纤维母细胞，贴附于相邻的杂乱、半环状、针状编织骨。与反应性编织骨不同，纤维结构不良中存在特征性的少量骨母细胞沉积，不要将其视为骨肉瘤，尤其是低级别或高分化的骨肉瘤亚型。检出活化型GNAS突变，已证实对疑难病例的确诊有帮助。

图27.纤维结构不良。轮廓不规则的针状编织骨，并有不太显著的骨母细胞沉积，穿插有席纹状的纤维母细胞性间质。

牙骨质-骨化性纤维瘤是一种良性的纤维-骨性肿瘤，仅见于年轻人至中年人的颌骨。口腔全景X线检查中，表现为界清、透光性病变，内部有点状不透光区，是基质沉积所致。

组织学上，该病变为比例不一的三种成分，即：形态温和、隐约呈席纹状增生的纤维母细胞性梭形细胞，骨样组织至编织骨，小的牙骨质小体（即板层状砂粒体样钙化）。与纤维结构不良不同，这时候针状表现的编织骨更为有序，且有显著的骨母细胞沉积。

图28.牙骨质-骨化性纤维瘤。可见小的牙骨质和针状编织骨，后者周边有骨母细胞围绕，周围为形态温和的席纹状纤维母细胞。

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往期回顾：

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（一）

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（二）

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（三）

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（四）

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（五）