病例分析伴有面部外皮损的瘢痕疙瘩样面

　

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获奖名单

答案正确的获奖者：

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附详细解析的获奖者：

sunny、康康、rupa、韩飞、HautarztWong

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精彩解析

sunny：答案选C。理由如下:A.发与面部，皮肤结核好发的一种，基本损害为粟粒至豌豆大小的狼疮结节，红褐色至棕褐色，质软。载玻片积压出现苹果酱颜色。破溃后可形成瘢痕。临床又可以分为扁平性，增殖性，溃疡性，播散性等。该患者临床考虑此诊断，可以进一步做病理，做结核菌素实验。B.结节病，常侵犯肺，淋巴结，眼，皮肤等器官，触之有沙粒感，斑块型多发与四肢，肩胛，臀部及大腿。病理可见真皮上部多个上皮样细胞组成的结节，结节周围少量淋巴细胞浸润，结节中央无干酪样坏死。排除此诊断。C.面部肉芽肿，巨噬细胞及演化的细胞局限性浸润和增生形成的结节病灶。可以分为感染性，异物性，结节性等。可以通过病理诊断确诊。D.皮肤利什曼病，主要好发与中东及北非地区，多暴露部位好发，一般潜伏期为28月，单发过多发，多有溃疡，病变较快，一般6个月自愈。溃疡中取液培养可见虫体，即可确诊。

康康：本病例如下特点病史14年，发病隐匿，皮损表现为面部多发的红棕色结节及斑块，肩部亦受累。A寻常狼疮病程平均十年左右，半数幼年发病，皮损多样化，基本皮损为狼疮结节，好发于面部，其次是臀部及四肢。若考虑寻常狼疮，则经过14年的发展，结节多融合成大片损害，可伴溃疡或瘢痕，面部毁容。这与本病例不相符，排除。B结节病病因不明，可累及多系统，临床表现多种多样，病程长短不一，需要病理及相关检查明确。先说D皮肤利什曼病，发病前有蚊虫叮咬史，潜伏期数周至数月，之后叮咬处出现结节伴破溃，损害数月自愈，病程约1年。与本例患者临床及病程均不符，排除。C面部肉芽肿为少见的小血管嗜酸性血管炎，皮损主要位于面部，亦可见于其他部位如躯干，病史长短不一，特征性皮损为单个或多个棕红色丘疹，斑块或结节，表面光滑，无结痂及破溃，无系统损害。这与本例患者相符合。考虑面部肉芽肿。

rupa：面部肉芽肿，A寻常狼疮发病部位可符合，皮损多为逐渐向周边潜行性扩大，但14年病史应该破溃或愈合后瘢痕形成，甚至局部应由破坏。B结节病发病部位也可符合，同样不论是哪型结节病14年的病史也应有萎缩及瘢痕形成，如何是累及多系统还会有全身症状。D慢性皮肤利什曼病皮损也不会这么光滑，表面会有鳞屑，同样会出现溃疡及瘢痕。C面部肉芽肿好发于中年男性，为单个或多个结节、斑块，柔软，红色或紫红色，中央可凹陷形成蝶形或环状皮损，表面可见扩张的毛囊口和毛细血管，不破溃或结痂，一般无自觉症状。日光照射可使皮损加重，颜色变黑。绝大多数发生于面部，特别是颧、颊、前额、鼻、下颌、耳前，但也有发生于躯干、前臂和手背的报道。本病呈慢性经过，可数年不愈。病理为真皮乳头及附属器周围无浸润带，其下方见大量炎细胞浸润，主要是中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞。早期可有中性粒细胞碎裂性血管炎。嗜酸性粒细胞浸润具有特征性，也可以解释病人的瘙痒症状。

韩飞：面部肉芽肿。这种面部多发性结节，表面光滑的皮疹，首先想到的是假性淋巴瘤、淋巴细胞浸润症。但选项没有这病。选项A和D较易排除，寻常狼疮是结核疹，皮损表面是高低不平有疤痕的，皮肤利什曼病由利士曼原虫感染引起，一般会有溃疡形成，并且如果病史十几年，很有可能累计粘膜和内脏，有发热等别的临床表现。剩下的就是结节病和面部肉芽肿。结节病——万能的皮肤病模仿者，可有各种各样的皮肤表现；面部肉芽肿并不是肉芽肿而是嗜酸性血管炎，最常见的皮肤表现就是面部结节，表面光滑，无溃疡。其实这两个病鉴别最好触诊下，因为结节病病理是裸结节，质韧，面部肉芽肿则偏软；另外结节病表皮一般是萎缩的，这个病人皮疹无此表现，相反皮疹表面毛囊口明显扩大，这是面部肉芽肿的一个特点，综上选C。

HautarztWong：面部肉芽肿，依据①额面部多发的绛红色结节、斑块②部分斑块(左额部)中间凹陷呈环状③病程慢性④自觉症状轻微。鉴别诊断A寻常狼疮皮损较小，融合后高低不平，时间久的话，会有溃烂，故除外。B结节病多伴有胸部症状，X线显示胸部病变。可伴有发热，淋巴结大，而环状型是慢慢进展来的，故除外。D利什曼病，叮咬造成，进展快，相对病程短，可自限，发病部位也靠下，故除外。

往期回顾

有奖病例问答第三季第1期

病史摘要：

病史摘要：患者男性，33岁，面部多发结节、斑块14年。发病隐匿，从颊部渐累及额、鼻、下颏及左肩部，偶有轻度瘙痒。专科情况如图。

可能的诊断：

可能的诊断：

A，寻常狼疮；

B，结节病；

C，面部肉芽肿；

D，皮肤利什曼病

正确答案：C，面部肉芽肿；（具体请看全文）

各选项回答比例统计如下：

摘要面部肉芽肿(GF)是一种罕见的皮肤病，以单个至数个柔软的、青灰色红斑状丘疹、斑块或结节为特征，通常出现在面部。罕见其他面部皮损。本文报道了1例33岁男性患者病例，其面部及左肩表现为瘢痕疙瘩样皮损。给予患者皮损内注射曲安奈德无效，并且联合应用局部他克莫司疗效较差。整形外科医生考虑手术切除治疗。

简介

面部肉芽肿(GF)是一种罕见的良性、慢性皮肤病，其病因不明，以单个至数个柔软的、红色至青灰色的丘疹、斑块或结节为特征，通常出现在面部，并伴有毛囊增粗及浅表毛细血管扩张。年Pinkus首次提出面部肉芽肿的术语。

GF见于成年男性和女性，男性居多。好发部位包括鼻、心房周围、脸颊、额头、眼睑以及耳部。有人提出，光化性损伤是诱发GF重要因素。然而，也曾有GF累及其他面部区域（如躯干和四肢）的报道。本文患者皮损出现在面部和面部其他部位。曾报道过出现在面部其他部位或播散性GF的病例，但十分罕见。

病例报道

患者男性，33岁，面部多发红褐色结节、斑块14年。发病隐匿，从颊部渐累及额、鼻、下颏及左肩部，近1年，皮损大小和数量缓慢增长。除皮损偶有轻度瘙痒外，无任何其他主诉。无其他外伤史。

检查发现，在双侧脸颊、额头、鼻子、下颏和左肩处可见多个坚实的、红褐色斑块和结节，大小在0.5×0.5cm至2.5×2cm之间。无系统性受累（图1和2）。临床上需与瘢痕疙瘩、寻常狼疮、结节性结节病、皮肤利什曼病、环状肉芽肿以及持久性隆起红斑相鉴别。

Figure1:Clinicalphotographshowingkeloidallesionsoncheeks

图1：临床照片显示脸颊瘢痕疙瘩样皮损

Figure2:Clinicalphotographshowinglesionsonfaceandleftshoulder

图2：临床照片显示面部和左肩皮损

对前额和肩部皮损进行活检，显示出相似的组织病理。组织病理示，在大多数网状真皮层可见弥漫的致密性浸润，主要由嗜中性粒细胞和组织细胞以及散在的淋巴细胞组成，偶见浆细胞。浸润周围可见小的增厚性血管，并广泛延伸至间质组织，同时可见少量的核尘。上覆表皮和真皮-表皮交界处未受累（图3-5）。

Figure3:Clinicalphotographshowingfacialandextra-faciallesions

图3：临床照片显示面部及面部外皮损。

Figure4:Histopathology;showingdiffusedenseinfiltrateinvolvingreticulardermiswhichsurroundssmallthickenedvessel,extendsextensivelyintotheinterstitiumwithsparingofoverlyingepidermisanddermoepidermaljunction.(HandE,×)

图4：组织病理显示网状真皮层可见弥漫的致密性浸润，浸润周围可见小的增厚性血管，并广泛延伸至间质组织，上覆表皮和真皮-表皮交界处示受累。(HE,×)

Figure5:Histopathology;showingdiffusedenseinfiltrateinvolvingreticulardermis,whichsurroundssmallthickenedvessel,extendsextensivelyintotheinterstitiumwithsparingofoverlyingepidermisanddermo-epidermaljunction.(HandE,×)

图5：组织病理显示：网状真皮层可见弥漫的致密性浸润，浸润周围可见小的增厚性血管，并广泛延伸至间质组织，上覆表皮和真皮-表皮交界处示受累。(HE,×)

上述结果确定面部肉芽肿的诊断。给予患者皮损内注射曲安奈德40mg/ml，每4周1次，持续6个月，但治疗无效。目前给予患者皮损内注射曲安奈德40mg/ml联合局部他克莫司，每隔4周应用一次。少数皮损略有缩小。

讨论

GF皮损通常累及鼻、前额或面颊。面部肉芽肿一般无症状。一些患者可能主诉轻微瘙痒或刺痛性皮损。面部外受累的病例十分罕见，并且在本文报道的病例中，瘢痕疙瘩样皮损十分罕见。

皮肤是主要的受累器官。可通过皮肤活检确诊GF。在GF中肉芽肿的术语用词不当，因为在组织病理中并不存在肉芽肿。真皮层伴有中性粒细胞、淋巴细胞以及嗜酸性粒细胞的弥漫性浸润，狭窄的Grenz带是面部肉芽肿显著的组织学特征。其通常与血管炎相关。

GF需与临床表现相似的和／或以血管炎为特征的疾病相鉴别。需鉴别的临床疾病包括结节病、皮肤红斑狼疮、多形性日光疹，Jessner淋巴细胞浸润、皮肤淋巴细胞瘤、蕈样肉芽肿、虫咬反应以及固定型药疹。尽管持久性隆起红斑是血管炎的一种慢性类型，但并不存在典型Grenz带特征。

GF普遍对治疗反应不佳。存在很多不同的药物疗法，包括局部或皮损内注射皮质类固醇、氨苯砜、抗疟药、异烟肼、氯法齐明和局部氮芥，疗效不一。各种外科手术，如手术切除、擦皮、氩激光、脉冲染料激光、二氧化碳激光、电外科手术，及冷冻疗法已用于治疗GF。本文患者，对皮损内注射类固醇无效，因此整形外科医生建议手术切除。

下附英文原文

ABSTRACT

Granulomafaciale(GF)isanun







































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