肉毒毒素在眼睑痉挛及口下颌肌张力障碍中的

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导语眼睑痉挛（Blepharospasm,BS）及口下颌肌张力障碍（Oromandibulardystonia,OMD）

眼睑痉挛（Blepharospasm,BS）及口下颌肌张力障碍（Oromandibulardystonia,OMD）是常见的局灶性肌张力障碍，主要表现为不自主及模式化的反复肌肉收缩。

针对其治疗，口服药物及手术方法也有一段历史，而目前肉毒毒素（BoNT）已成为局灶性肌张力障碍的一线治疗手段。

本期我们将针对BoNT在BS，OMD及Meige综合征中的应用进行总结。

疾病介绍BS发病率为/百万，OMD则为69/百万。

BS最常累积双侧眼轮匝肌，极少情况下由单侧起病(≤25%)，患者表现为双眼瞬目增多，睁眼困难。

OMD则累及口咽部及下颌肌肉（包括咬肌，咽部，唇部及舌头），患者主要表现为下颌，嘴部，舌头及下面部不自主运动。

另外，Meige综合征则指患者同时存在BS及OMD。流行病学方面，BS及OMD的发病时间（55.7岁）晚于书写痉挛（38.4岁）及颈部肌张力障碍（40.8岁）15年。

疾病呈现女性常发的特点，其女-男发病比例介于1.6:1至3.3:1。目前，一项美国发病率研究估计BS发病率为/百万，OMD则为69/百万。

治疗概况目前,BoNT已经成为许多肌张力障碍的一线治疗手段

针对BS及OMD的治疗，口服治疗主要包括抗胆碱药物（苯海索及苯托品），苯二氮卓类药物，VMAT2抑制剂（丁苯那嗪），左旋多巴及巴氯芬等。虽然口服药物全身副作用较大，但抗胆碱药物及苯二氮卓类药物通常能起到一定效果。

另外，苍白球内侧核脑深部电刺激在治疗肌张力障碍中也有一定效果，但目前还少有其在BS,OMD及MEIGE综合征中的应用报道，因此不属于一线治疗手段。

目前，BoNT已经成为许多肌张力障碍的一线治疗手段。研究报道其具有良好的短期疗效，同时长期副作用少。

年，美国神经病协会对于不同BoNT产品的适应症等级进行了推荐，其中BS及OMD的推荐见表1。由表可见，目前BoNT-A的推荐级别为B-C，而BoNT-B尚缺乏相关证据推荐。

表1不同BoNT产品在BS及OMD中的推荐等级表

BoNT注射技术及点位选择BS及OMD常见的起始剂量

当初次进行BoNT注射时，治疗者应从最低起效开始，以防止如局部肌肉减弱等副作用发生。

BS及OMD常见的治疗肌肉治疗起始剂量见表2。其中

眼轮匝肌起始剂量为20-25U

皱眉肌10U

降眉间肌5U

额肌20U

咬肌50U

颞肌40U

翼内肌及翼外肌各20U

二腹肌前腹5U

颏舌肌每侧10U

虽然BoNT存在标准肌肉注射点位，但每次注射还是需要针对患者情况量身定制。

不同患者的治疗效果及副作用的阈值不同，同时剂量与效果或持续时间无直接相关性。在一定程度上，BoNT存在治疗窗，在治疗窗内，无副作用发生，同时随着剂量增大，效果持续时间改善。

表2BS及OMD常见治疗肌肉的BoNT起始剂量示意表

目前配制BoNT通常使用0.9%生理盐水，通过配制可将其配制成为不同浓度。BoNT-A标准临床使用浓度为10U/0.1L。

在进行治疗时，通常选用27-32-gauge针头，出于减轻疼痛或瘀斑的考虑，也可采用更细的0.5英尺的30-32-gauge针头。

对于既往未接受过BoNT治疗的患者，建议每注射点位采用1.25-2.5U。

对于BS的治疗，治疗者常采用4-5点眼轮匝肌注射，注射点位选取活动最高的肌肉（图2）。

注射时，对于眶缘的触摸可以有助于寻找注射点位。在注射上眼睑中线及眉毛时需格外小心，以避免上睑下垂的发生。然而，提上睑肌附近的眼轮匝肌睑部注射可能对于一般治疗点位注射效果欠佳的患者有一定疗效。

同样，治疗下眼睑时需要避免注射靠近鼻梁的内侧下眼睑，以减少由于弥散而导致的慢性流泪的发生。剂量方面，在BS的治疗中，每侧10U通常不能起到显著疗效，而总剂量一般不超过U/侧。

图2BS及OMD舌肌治疗的注射点位示意图，图中上眼睑白色阴影为上睑提肌部位

在OMD的治疗中，常采用30-gauge针头进行浅表肌肉注射，采用27-gauge针头进行深部肌肉注射（如翼外肌及颏舌肌）。

OMD的常见注射肌肉见图3。大多数情况会首先考虑治疗咬肌。当治疗时，由于腮腺会与咬肌的后缘重叠，需要重视以避免产生口干。

在翼外肌的注射方面，常使用EMG引导，可通过经口及口腔外下颌切迹（外耳道前2-4cm处，大约耳屏水平，颧弓下缘约1cm）。注射时将针以略微向上的轨迹（大约15度）插入切迹，同时指示患者对侧移位颌骨，以提供EMG反馈。

另外，针对颏舌肌，可以考虑EMG引导下下颌下入路（图2）治疗。颏舌肌注射点大致位于下巴后2.5cm-3cm，同时距离中线约1cm。注射位于二腹肌注射的内侧，同时进针深度需达到1cm。

图3OMD相关累及肌肉解剖及注射点位示意图

总结

目前BoNT已经成为BS及OMD的首选治疗方法，在治疗时，需重视以下四点：

1：告知患者预期的效果及可能发生的副作用

2:反复评估受累肌肉的表型特点

3:调整注射方案以囊括最需要治疗的肌肉

4:减少既往会导致副作用的注射。

参考文献

HassellTJW,CharlesD.TreatmentofBlepharospasmandOromandibularDystoniawithBotulinumToxins.Toxins(Basel).;12(4):.PublishedApr22.doi:10./toxins12040

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