肺穿刺活检良性能排除恶性吗穿刺良性但随访

前言：在肺结节的诊断中，病理是金标准。对于许多影像特征不典型，良恶性难辨的病灶，穿刺活检是很好的诊断手段，也是确诊的依据。但就是有些病灶穿刺是良性的，结果却有进展！这时候，我们该怎么办？是继续随访，还是再穿刺，抑或是手术切除病检？穿刺良性能排除恶性吗？今天来分享一个问诊的病例，我觉得非常值得大家思考。

基本信息：

男54岁江西赣州

疾病描述：

病人吸烟30多年，年第一次体检发现肺部结节，每年定期复查，于年1月做穿刺活检，病理结果提示肉芽肿性病变，同年戒烟至今，今年体检提示结节较前变实，提示专科诊治。

疾病：

左肺结节较前略变实。

医院科室：

医院胸外科

希望获得的帮助：

是否需要手术？结节考虑什么性质？谢谢主任。

图像展示与分析：

我们先来看年5月份的CT图像：

病灶出现，很淡的磨玻璃影

病灶整体轮廓较清（红色箭头），感觉有分叶状（砖色箭头），但边缘是模糊的；局部有毛刺样征（紫色箭头）以及磨玻璃成分（绿色箭头）

病灶呈混合磨玻璃，相对还是聚拢在一块的，有毛刺、分叶以及磨玻璃成分，但不密实。实性成分占比并不少。

明显实性成分以及部分磨玻璃成分

有细长毛刺样征，病灶显的有点散

感觉有点像病灶内部细支气管牵拉或扩张的味道

病灶边缘部分

病灶边缘甚散在

影像印象：

这样的混合磨玻璃病灶，像慢性炎，但因为有磨玻璃成分（如良性可能是纤维增生，如恶性则是肿瘤贴壁成分）、整体有分叶，相对比较聚拢，实性部分也不是很致密，所以并不能百分之百肯定是慢性炎，恶性可能仍存在。那么此时，前后的对比看有没有进展变化则非常重要。

随访变化情况：

先看平扫的不同时间点影像情况：

以上诸图是从年刚发现时到年11月份时的渐变情况，我们发现病灶基本上是持续进展的，范围有变大，密度有增加，轮廓越来越清晰。

再来看局部放大的情况：

以上是年1月时的，明显呈混合磨玻璃样改变，有分叶，有灶内支气管扩张的感觉

以上是年1月时的，病灶实性成分增多，较一年前有进展

以上是年11月的，感觉略有进展，但不是太显著

我们再看局部细节影像：

这是年11月时的，见病灶显混合磨玻璃，分叶明显（砖色箭头）、整体轮廓较清（红色箭头）、实性成分占比较多，相对有点散，不是特别致密（粉色箭头）、磨玻璃成分分布全部病灶，轮廓还算清，边缘略糊（绿色箭头）。这样的影像表现如果更聚拢一点，就是典型的浸润性腺癌的混合磨玻璃表现。

穿刺结果：

肺穿刺活检病理示肉芽肿性病变。其中描述中示周围较多量淋巴结细胞、浆细胞浸润。如果病灶稳定就算了，但问题是它不持续进展，会不会有其他疾病的可能？

拓展思考：

我想到有疾病，我之前碰到也分析过的，与它挺像：

再之前在专业群里有人分享过一个病例：

石蜡病理结果如下：

病理确诊是：淋巴结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT）。

今天分享的这个病例是不是也有些相似之处：都像炎症，即使实性部分也都不太密实，随访也无吸收好转，还反而有进展！

我的回复意见：

左上这个病灶大体来讲是逐渐进展的，范围与密度都有增加，展示的是混合磨玻璃样影像改变，整体轮廓较清，虽有穿刺活检结果，但与影像表现并不十分吻合，况且穿刺病理说有较多淋巴细胞，会不会粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤的可能，影像特征是比较像的。你可搜索下我