眼科百场公开课第十四讲乔彤教授儿童

　1.问：儿童睑缘炎和霰粒肿需要手术吗？

乔教授：肯定是需要手术的，尤其它处于进行性加重期的阶段。因为儿童的霰粒肿可能不是单发性的，一旦发现，一般先做一些保守治疗，如热敷、局部用抗生素等。如果保守治疗无效，建议进行早期手术。因为病变下皮肤溃烂之后，会形成一个大的包块或破溃，这样治疗起来的困难就很大，并且一些并发症发生的几率也会较大，如眼角外翻、眼角畸形等。

2.问：多发性霰粒肿术后怎样预防复发？

乔教授：多发性霰粒肿术后怎样预防复发和如何来预防慢性睑缘炎一样，也是一个长期的斗争。多发性霰粒肿要经常做按摩，注意饮食，如果能够及早发现，早期的用药控制效果会好一些。但是霰粒肿是否真的能避免复发，这对儿科医生是一个巨大的挑战，也是一个很难回答、很难控制的问题。

3.问：在儿童慢性霰粒肿手术中需要特别注意哪些问题？

乔教授：首先，儿童霰粒肿手术可能不需要一定得摘掉整个囊膜、囊袋，因为囊袋摘除后反倒会引起眼睑往内缩，这样瘢痕会更多；第二，如果破坏到皮肤面，这时所有的慢性肉芽组织一定要清理得非常干净，不能是家长看见哪一个就做哪一个，这种霰粒肿都是多发性的，发现一个，实际也许是长了十个或二十个。

4.问：怎样更换和加用激素类的药物？

乔教授：刚开始症状比较重的时候，常用的做法是用碘必殊眼膏，冲击疗法。碘必殊用五天到一周，之后等到病情平复以后，可以用0.02%氟美童两周或者一个月，之后再用普拉洛芬，持续一个月左右。

5.问：BKC角膜溃疡可以用普拉洛芬吗？

乔教授：BKC角膜溃疡是可以用普拉洛芬的，但是最急性期的时候，还是主张先用激素缓解症状。

6.问：抗生素需要常规服用吗？

乔教授：实际使用时并不是很常规。对于多发性霰粒肿并没有引起角结膜炎的这类孩子，如果是霰粒肿长了很多（比如十个二十个以上），会让其口服抗生素，如阿奇霉素，用一周到十天。如果不引起BKC的话，也不太常规使用。而如果诊断为BKC，那么就需要常规用抗生素。

7.问：阿奇霉素的使用需要按照说明书吗？

乔教授：医院在临床中使用阿奇霉素时都会严格按照说明书，譬如服用三天，停用四天，再服用三天，这样周期也就是十天了。

8.问：重度BKC出现角膜血管翳会消失吗？

乔教授：血管翳退化完全消失的例子比较少见，因为它太重而会导致溃疡的形成。如果是对这类血管翳没有比较好的办法，最后能不能用免疫抑制剂来治疗？因用免疫抑制剂治疗的临床经验并不多，所以对于这个问题我也没有答案。

9.问：儿童多发性霰粒肿是不是一定会发生BKC？

乔教授：肯定不是。实际上，在我的临床经验中，可能只有2%-3%的霰粒肿会引起BKC。目前，到我这里就诊的多发性霰粒肿病人特别多也特别复杂，但真正引起BKC的大概3%-5%左右，多发性反复发作的BKC发病率星对会高一些。相信我们以后也会在这方面做更多临床的流行病学调查。

10.问：对于伴有浅层角膜BKC的治疗是怎么用药？

乔教授：实际上来讲，我还是特别主张一个低浓度激素的长期使用。普拉洛芬可作为后期稳定状态替代低浓度的激素的药物，毕竟家长都是谈激素色变。

11.问：是否可以用免疫抑制剂治疗？

乔教授：我想在没有办法的时候是可以尝试的。我对免疫抑制剂可能就用过一个病人。因为这个药品是临时新配制的，医院有。这方面龚岚教授的经验可能比较丰富一些。

12.问：什么样的角膜炎容易引起角膜的变化？

乔教授：后部的角膜炎和混合性角膜炎。

13.问:单纯霰粒肿术后需要用激素吗？

乔教授：一般来讲，我不太主张用多种激素治疗。一般使用一天或两天，控制一下术后的炎症反应，但是长期来讲，考虑到安全性，我会用夫西地酸或者类似的眼膏。

14.问：BKC一般确诊就用阿奇霉素口服还是根据病情的轻重可以局部用抗生素联合人工泪液？

乔教授：这个问题我也请教过一位国外的专家。一旦确诊后长期口服抗生素，在临床上我也是这样使用的。

15.问：对于小儿霰粒肿局部注射激素治疗怎么看？

乔教授：对此我不是很主张。儿童的霰粒肿发病和成人不太一样，成人可能是单个的霰粒肿发病会比较多，而儿童则是多发性的，很可能密密麻麻长了许多，局部注射激素的风险其实很大，而且效果也不是很清楚。

16.问：麦粒肿和霰粒肿手术有什么需要特别注意的地方？

乔教授：就儿童来讲，是霰粒肿还是霰粒肿合并急性感染，或者麦粒肿，有时候病症到后期的话很难鉴别。但是我们在手术台上会将内外都仔细查看清楚，防止有些地方没有清理干净。如果发现已经形成肉芽组织或者肌肉，或外面的皮肤已经溃烂，这种病变组织就要全部清理干净。儿童的眼睑部位由于免疫机制的作用，很少会形成瘢痕。虽然我们跟家长说可能会留瘢痕，但是目前的做的这类手术90%是没有留下瘢痕的。

17.问：儿童霰粒肿是经典的整个包囊切除还是切开刮除？

乔教授：儿童霰粒肿，我主张切开刮除。因为我见过很多将整个包囊切除治疗后，整个睑结膜和眼睑的皮肤形成一个凹陷。所以就儿童霰粒肿来讲，切开刮除干净即可。

18.问：BKC用多长时间的局部抗生素？

乔教授：对此，我一般会用一周到两周的局部抗生素，如果红肿减退，则会完全停用。

19.问：儿童霰粒肿手术是全麻还是局部麻醉？

乔教授：全麻。无论是中国目前的状态，还是国外，所有这类的手术都是用全麻。医院，即便发现一个霰粒肿，也是毫不犹豫进行全麻手术。

20.问：如何在家里指导热敷？

乔教授：用40-45℃的毛巾，用热水轻轻敷在上面。对于特别难配合的孩子，可以使用眼部热敷器或者热蒸器等（网上即可购买），放一些音乐等，想办法引导其配合热敷。

21.问：侵犯角膜的BKC如何跟过敏性角结膜炎相鉴别？

乔教授：首先需要注意是否存在过敏性结膜炎的表现。过敏性结膜炎的溃疡表现是一个比较典型的体征，即便是存在BKC特征的角膜下方大片点状浸润。临床上观察到患儿揉眼区域角膜表面毛玻璃样外观，通常诊断为过敏性角结膜炎；并且在滴用少量帕塔洛或埃美丁联合人工泪液或营养角膜药物治疗后患儿症状明显减轻，支持过敏性角结膜炎诊断。而侵犯角膜的BKC，病变的位置一定靠近睑缘，角膜新生血管出现较早；而过敏性角结膜炎一般没有角膜新生血管，除非出现盾型溃疡才会有角膜新生血管长入。

22.问：夫西地酸凝胶怎么用？夫西地酸凝胶是自制的吗？

乔教授：夫西地酸凝胶是直接放在眼睛里面。这类凝胶在小孩子闭眼后能涂满整个结膜囊以及睑缘的位置。夫西地酸凝胶不是自制的，市场上有成品出售。

23.问：有角膜溃疡的BKC一旦发现就用激素吗？

乔教授：对于有角膜溃疡的BKC，我是一旦发现立即用激素。刚开始会用冲击量的典必殊，5到7天后换成0.02%的氟美童，再之后就换成普拉洛芬，循序渐进。

24.问：角膜溃疡需要促进上皮修复的眼药水吗？

乔教授：在我的处方里面，除了外伤或者机械刺激引起的角膜损伤治疗中会使用，其它所有的角膜炎，我不再使用促进角膜上皮修复的眼药水。因为它可能导致新生血管的增生更加剧烈。

25.问：儿童霰粒肿自眼睑皮肤面破溃并发肉芽肿，需要把整个肿块包括皮肤面一并切除吗？

乔教授：如果其皮肤面已经发红了，轻轻一刮就呈现腐烂的组织，就全部去除干净，只保留正常的皮肤组织。一部分情况下，也不需要缝合，它有很强的自然愈合能力。对于一些即便是非常困难的大面积的那种损伤，我也很少会给它缝合，但术后效果非常好。

26.问：儿童病毒性角膜炎怎么用药？

乔教授：常规的会用一些抗病毒药物，例如更昔洛韦的效果可能会更好，因为它的角膜毒性更轻，抗菌谱更广。我认为，就儿童病毒性角膜炎来讲，口服阿昔洛韦远比局部用药效果好。口服阿昔洛韦也是一个长期的过程。我现在在临床上对儿童进行局部用药越来越少，会主张口服阿昔洛韦，医院有时候比较难以拿到。

27.问：儿童的抗过敏的眼液有哪些呢？怎样安全使用？

乔教授：医院来讲，现在家长要求越来越高，首先，要给儿童治疗过敏不想打脱敏针，第二，要求眼药水滴的次数越少越好，没有刺激性，第三，不要含激素。那么可能就剩抗组胺药物了，如埃美丁、帕塔洛等。在缓解期的时候也会用普拉洛芬等非甾体类眼药水。当然，在轻度过敏的情况下，我认为使用不含防腐剂的人工泪液就OK了。

28.问：儿童病毒性角膜炎阿昔洛韦的用法？用多久呢？

乔教授：如果是轻度和中度，一般使用一个月，10mg/kg，每天口服四次。因为阿昔洛韦最大的特点就是它的药物半衰期比较短，一天要用四次，这个是比较难坚持的，一定要跟家长讲清楚。对轻度的一般是口服一个月。

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