肉毒毒素过敏处理最全攻略

肉毒毒素差异化

观点导读：

·肉毒毒素过敏是什么样的？

·打肉毒毒素面部轻度过敏，应该如何处理？

·如果发生了过敏性休克怎么救？

·患者曾经打肉毒毒素过敏，现在还能打吗？

读完本期观点，相信你会一目了然…

今天我们要好好来总结一下肉毒毒素过敏这个重口味的话题。

Q1：肉毒毒素过敏是什么样的？

首先，肉毒毒素的过敏反应，属于肉毒毒素注射并发症中的系统性反应之一。

系统性症状多见发热、全身不适、疲倦、乏力、鼻咽炎、感冒样症状、皮疹等，这种症状容易与其他疾病的症状混淆。

肉毒毒素作为一种蛋白，具有免疫源性，虽然用于美容其所引发的过敏反应较罕见，但也有报道，年，Cote等3年向FDA递交的肉毒毒素用于美容导致的例并发症报道中，有29例轻微皮疹以及2例严重的过敏性皮疹，但还未有用于美容而导致死亡的严重病例发生。

而在Brin等的Meta分析中，潜在的超敏反应（如注射处红斑、瘙痒、面部皮疹）在肉毒毒素注射组和安慰剂对照组并无显著性差异（注射处红斑、瘙痒、面部皮疹发生率分别为0.7%vs0.7%，1.3%vs1.4%，0.7%vs1.0%），事实上在对照组中瘙痒和皮疹的发生率似乎更高，提示此种反应与注射物的类型可能并无直接关系。Brin和Cote两篇Meta分析的特征见表1。

谈过敏之前，我们先来复习一下，过敏的基础知识：

Coombs和Gell根据反应发生的快慢及反应的机转，区分了四种类型的过敏反应。

I型过敏反应，也叫做速发型过敏反应，例如过敏性鼻炎、荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘、休克等；

II型过敏反应，又称为细胞毒性型过敏反应，如溶血性贫血、白血球减少症、急性肾小球肾炎、血小板减少症等；

III型过敏反应，即免疫复合物型过敏反应，如慢性肾小球肾炎、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等；

IV型过敏反应，Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24—48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。如过敏性皮炎、接触性皮炎、慢性结核菌感染等。

此外，笔者还想引入一个概念叫“假性过敏反应”，即并非真正过敏，而是由注射物直接导致的一种机体的反应啦，因此再暴露也不会再过敏。

接下来的图，可能让大家不舒服哦，但是以笔者为代表的重口味看客会很过瘾。我们来看看，各种局部的或者全身的肉毒毒素过敏是什么样子的表现：

1.面部注射肉毒毒素后即刻发生的轻微过敏反应举例

这是一例44岁的女性，病人以前没有药物过敏反应史。2mL氯化钠稀释后，共计注射32U，治疗部位是眉间肌、眼轮匝肌和额肌。20分钟后，患者出现面部红肿风团。

医生们给患者做了皮试。在右前臂注射0.1毫升的毒素进行同一产品的皮内试验。10分钟后检查前臂的皮肤。可观察到的红斑、水肿性斑块，直径约0.5厘米（见下图）。病人接受了全身皮质激素和抗组胺药，6小时后逐渐改善。在24小时和72小时再观察，发现病人已经无症状。

2.面部注射肉毒毒素后2-3天发生的中重度过敏反应举例

一位46岁的女性患者注射肉毒毒素Prosigne改善上面部皱纹。根据她的临床病史，在7个月前注射该产品后，她在治疗区域出现水肿和红斑，进而扩散到整个治疗区域且持续恶化。患者自述，最坏的时期发生的24小时和48小时后之间。

医生为这个患者进行了皮内试验。测试部位为距离前臂区肘弯处5cm。Prosign与Botox分别在左右两臂测试处注射2U。病人在出院前观察30分钟，并在24小时内返回进行临床评估，72小时内再次进行注射部位的活组织检查。

24小时后，左前臂上观察到一个直径为2～1.3cm的红斑，面积为0.6厘米丘疹（Prosigne）：

而在右前臂无反应（Botox）：

72小时后，皮疹得到改善，前臂上没有任何迹象。在这种情况下，医生进行了活组织检查。左前臂活检组织切片显示表皮碎片在正常范围内，真皮上部可见水肿。上、网状真皮呈强阳性。单个核炎性浸润周围一些皮肤血管和皮肤附属器的结构，导致皮肤血管炎。

右前臂标本的组织切片显示表皮在正常范围内。在上、网状真皮层，观察到一些小血管周围的单个单核炎细胞，病理学家认为表皮和真皮均在正常范围内。

前面笔者跟大家讨论过，过敏大多数是由赋型剂引起的，这个说法在这里有更加细致的分析和讨论。Kamin等在年发表了一篇文章《Anaphylaxisaftervaccinationduetohypersensitivitytogelatin》，研究了由明胶导致的过敏反应。中国的肉毒毒素在其配方中含有明胶，这是可能的国产毒素的过敏发生率高于进口毒素的原因之一。

你们一定想，还是进口的没有过敏反应好啊！下面的中重度不良反应让你们知道进口肉毒毒素过敏起来，就像中了彩票呀！

3.肌肉内注射进口肉毒毒素后即刻发生的中重度过敏反应

A49-year-oldwomandevelopedaleft-sidedspastichemiparesisaftercavernomaexstirpationin.SuccessfultreatmentofthespasticarmmuscleswascarriedoutwithBOTOX?forabout5yearsandwithDYSPORT?forthelast4years.一名49岁女子于年经过海绵状血肿消除后发展为左侧痉挛性偏瘫患者，肉毒毒素治疗史为：前面5年Botox后面4年Dysport。Injectionintervalsrangedfrom3to9months.注射间隔时间为3至9个月。DuringthetreatmentsessioninApril,weappliedatotaldoseof1,UnitsDYSPORT?(MUintotheleftbicepsmuscle,MUintotheleftflexorpollicislongusandextensorcarpiradialismuscles,MUintotheleftflexordigitorumsuperficialismuscle).在年4月的治疗期间，注射总剂量为1，单位Dysport（左侧肱骨肌肉U，左侧屈肌腱伸肌和拇指桡侧肌肌肉U，左侧屈肌腱肌肉U）。Within6hoursafterintramuscularinjectionofBTX-A,asegmentalor“pseudosegmental”fine-spottedpruriginousexanthemaemergedintheregionoftheentireleftshoulder,armandleftbreast.在肌内注射后6小时内，在整个左肩、手臂和左乳房的区域出现节段性或“假节段性”发痒的皮疹。未见Feverorotheradditionalsymptomsdidnotoccur.发烧或其他附加症状发生。而患者Allergologicaltests,suchaspricktests,andanintracutaneoustestwerenormal.过敏试验如刺痛试验和皮内试验均正常。

医生后来的处理方式是继续使用TreatmentwithDYSPORT?wasrepeated3monthslaterwithadosereductionof50%withoutanyadverseeffects.Dysport，但是剂量减少50％，无任何不良反应。逐渐恢复至Atalatervisit,shereceived1,UnitsDYSPORT?,whichwaswelltolerated.1单位Dysport的剂量，耐受性良好。

提示我们，就算是过敏了，给予抗过敏治疗后，剂量适当减少，患者仍然可以耐受。

另外A63-year-oldmanpresentedwithright-sidedlimbspasticityduetoastroke7yearsago.一名63岁的男子右侧肢体痉挛状态注射肉毒毒素。Thepatientreceivedastablemedicationconsistingofgabapentine,tramadole,tetrazepam,clopidogrelandatorvastatin.患者同时还接受了由加巴喷丁、曲马多、四氮芥、氯吡格雷和阿托伐他汀组成的稳定药物。From,hewassuccessfullytreatedwithinjectionsof–1,UnitsDYSPORT?atregularintervalsof3months.从年起，他以3个月的定期疗程成功接受了-1单位的Dysport注射。In,thetherapywaschangedtoBOTOX?.年，治疗改为Botox。WithinminutesafterthefirstinjectionofMUBOTOX?intotheleftbrachialmuscle,thepatientfeltgenerallyunwellandhadautonomicsymptomssuchaspalenessandanurgetourinateformorethan30minutes,whichisun