这种比较新的脑脊髓炎,你能正确诊断出来吗

原创沈遥遥医学界神经病学频道

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今天我们介绍一种自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病（GFAP-A），虽然这个病概念很新，比较少见，但是临床医生会常规外送脱髓鞘抗体组套，其中就包括了GFAP-IgG。因此，认识该疾病就显得十分重要了。

首先看看年发表在Neurology杂志上的一个病例：

患者女，73岁，既往有骨髓增生异常综合征病史。因认知功能下降、活动障碍伴头痛、体重减轻2个月入院。阳性体征包括嗜睡、双侧肢体对称性齿轮样强直、运动迟缓、前臂肌阵挛和腱反射亢进。

图1颅脑MRI示软脑膜、脑实质线样/点样、及室管膜强化。

图2脊髓MRI示：颈胸段软脊膜（白箭头）和中央管（黑箭头）强化（A）。脊髓圆锥周围（白箭头）和中央管（黑箭头）强化（B）。软脊膜强化和脊髓中央点样强化（C）。

脑脊液GFAP-IgG阳性，患者激素冲击治疗后效果显著。

再看看年发表在MultScler杂志上的一个病例：

患者女，41岁，5周前出现顽固性恶心、呕吐，体重下降35Kg。1个月后患者出现意识障碍、构音障碍、眩晕、复视和下肢瘫痪。

图3颅脑MRI示脑室周白质弥漫性T2WI高信号。增强扫描可见血管周围线样强化，呈放射状朝向侧脑室。

图4脊髓MRI示：长节段T2WI高信号并延伸至脑干，边界不清。

脑脊液细胞数增高（个/mm3,淋巴细胞94%）、蛋白增高(1.83g/L)。血清抗GFAP-IgG阳性，而抗AQP4-IgG和抗MOG-IgG阴性。

激素治疗1个月后神经系统症状完全恢复，同时启动了免疫抑制剂—利妥昔单抗。随访中未复发。

以上介绍的两个病例均为自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病。

医院的Lennon团队首次报道了该疾病，确认了GFAP-A是不同于MS和NMOSD的独立疾病，并指出特异性GFAP抗体是该类疾病的生物学标志物。

认识什么是GFAP-A？

胶质纤维酸性蛋白（glialfibrillaryacidicprotein，GFAP）是星形胶质细胞内的中间丝蛋白的主要成分，具有维护星形胶质细胞形态稳定、参与血脑屏障形成、调节突触功能等多种生物学功能。自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病（GFAP-A）一种免疫治疗有效的中枢神经系统自身免疫性疾病，在患者脑脊液中可检测出GFAP-IgG。

GFAP主要临床表现为脑膜炎、脑炎、脊髓炎，上述三种临床表现可孤立或以任意组合形式出现。目前GFAP抗体的检测方法主要为基于组织法和基于细胞法。GFAP蛋白主要有9种异构体，其中α异构体是星形胶质细胞的主要形式。因此，敏感性和特异性较高的诊断方法为检测脑脊液中GFAP-α抗体。

图5基于组织法大鼠脑组织矢状位切片免疫荧光示GFAP-A患者脑脊液IgG在软脑膜、软脑膜下（A）、脑室周围（B）、血管周围（C）呈现免疫反应。部分患者脑脊液IgG在大鼠小脑Bergmann胶质细胞和小脑白质呈现免疫反应（E、F）。

病因和发病机制

GFAP-A病因尚不明确，可能与肿瘤、病毒感染相关。Lennon等的研究结果显示34%的GFAP-A患者可发现肿瘤，其中66%肿瘤于GFAP-A发病后２年内出现。

另外，29%GFAP-A患者在神经系统症状出现之前有前驱流感症状。目前为止，GFAP-A的发病机制尚未明确。动物模型研究显示特异性T细胞可能参与了GFAP-A发病。

临床表现

GFAP-A起病的中位年龄为44岁，54%见于女性。多急性或亚急性起病。起始症状包括发热、头痛、恶心、厌食、疲劳和颈痛。神经系统表现包括意识障碍、脑膜刺激征、反射亢进、自主神经功能障碍、震颤、肌阵挛、共济失调、精神症状、认知障碍、癫痫等。

脑脊液检查

脑脊液细胞数增高见于88%的GFAP-A患者，中位数为78/μl（范围13-），83%患者蛋白增高（中位数80mg/dl，范围44-）。54%患者脑脊液寡克隆带增高。脑脊液中GFAP抗体阳性率和滴度均明显高于血清。

目前认为，GFAP抗体脑脊液阳性较血清阳性，在敏感性和特异性方面对GFAP-A的诊断均具有更大临床意义。GFAP-A患者的血清和脑脊液中常重叠其他自身免疫疾病相关的抗体，如NMDAR抗体、AQP４抗体以及MOG抗体等。

影像学表现

GFAP-A患者颅脑MRI病灶部位不一，可累及大脑白质、基底节、丘脑、下丘脑、脑干、内囊、小脑。

增强扫描后可见脑室周围白质血管周围放射样强化、脑干表面强化及软脑膜和室管膜强化。

脊髓MRI多表现为长节段脊髓损害，也可表现为短节段病灶。21%患者可出现中央管线样强化，少部分患者可出现脊髓广泛强化。

需要指出的是血管周围放射样强化并非GFAP-A所特异，同样可见于淋巴瘤样肉芽肿病、神经系统结节病、原发性中枢神经系统血管炎、MOG相关性脑脊髓炎等。

图6颅脑MRI示T2WI/Flair异常信号位于脑白质、脑干、基底节（A-E）。T1钆增强后示血管周围放射样强化（箭头所示）（F）。

诊断和治疗

GFAP-A临床诊断和治疗未制定指南或者专家共识。当患者临床表现为脑膜炎、脑炎或脊髓炎，且MRI提示血管周围放射样强化时，需要考虑GFAP-A可能。大部分治疗属于临床经验性治疗。在急性期可采用大剂量的甲泼尼龙冲击治疗、丙种球蛋白冲击治疗和血浆置换。长期治疗包括口服糖皮质激素及免疫抑制剂。

小结

尽管GFAP-A临床相对少见，但临床检测中枢神经系统脱髓鞘抗体经常包含GFAP-IgG。对于临床表现为脑脊髓炎时不要轻易漏掉了GFAP-A诊断，完善GFAP-IgG检测时应该留取血清和脑脊液，其中脑脊液抗体阳性意义较大。

尽管部分学者认为颅脑MRI血管周围放射样强化是GFAP-A的特征性征象，但其特异性不高，应该考虑到其他异病同像可能。

参考文献：

1.自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病的研究现状.中国神经免疫学和神经病学杂志.,6(26):-.

2.Areapostremasyndrome:Anotherfeatureofanti-GFAPencephalomyelitis.MultScler

Feb;26(2):-.

3.TeachingNeuroImages:Autoimmuneglialfibrillaryacidicproteinmeningoencephalomyelitis.Neurology26;93(22):e-e.

4.ClinicalcharacteristicsofautoimmuneGFAPastrocytopathy.JNeuroimmunolJul15;:91-98.

首发丨医学界神经病学频道

整医院神经内科沈遥遥

责任编辑丨章丽