大咖观点乔雅登和保妥适的注射指南和

　

乔雅登和保妥适的

注射指南和效果评价

——上面部——

本文导读

近来，用于强化面部美容和年轻化的注射用填充剂和肉毒毒素的不断发展。但因为有不少医生缺乏美容治疗经验，因此需要对他们在多方面进行指导和培训。对面部各个区域的治疗，都必须采取缓慢、仔细和适当的注射方法。在局部解剖方面，特别是动脉、静脉和神经束不断深入的认识，对减少并发症的发生至关重要。

本文着重阐述了上面部美容治疗的技术和建议，其传统治疗是以肉毒毒素为基础，采用透明质酸填充剂做进一步治疗，如颞部增容、眉毛成型和前额塑形等。而肉毒毒素非常适合减少面部活动时的皱纹，如额纹、眉间纹和鱼尾纹，以及提升眉毛和开眼角。这些技术可以独立使用或联合使用，序贯应用或同时应用，以达到使单个或多个面部区域的年轻化效果。总而言之，本系列文章希望能为医生提供多种达到安全有效的美容治疗的实用的技术框架。

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笔者有话说：

目前，面部美容一般首要采用注射肉毒毒素，其次是注射填充剂，多年来美容手术数量的不断增加，也证明了其受欢迎的程度。同时随着技术的不断发展（特别是涌现了各种新产品和注射器械），5～10年前的技术已不再是绝对的标准方法，这更表明对指南共识进行更新的需要。笔者一直认同，注射肉毒毒素或填充剂，对于获得最佳的美容效果十分重要；还认识到一点，使用微创技术进行美容提升，其实并不是一门精确的科技手段。

有经验的从业者可能已经制定个人特色的治疗原则和做法，可达到同样最佳的效果；而本系列文章并不是对使用填充剂和肉毒毒素进行面部年轻化的文献和科学证据进行深入的回顾综述，而是希望能对经验欠丰富的从业者，作为开始积累经验时给予一点指导。

随着注射技术的改进和新产品的引入，对于面部美容，现在已经不那么依赖外科手术了。虽然这些产品的注射部位和方式已经很明确，但是这些指南并不能代替对每种具体产品特性的深入了解以及适当的实际操作培训。大多数的注射技术建议，几乎只是针对毫无经验的新手进行的指导，然而某些治疗区域需要更深入的技术和特殊的注射技巧。因此，我们非常强调实践培训的重要性。

常用的推荐性技术适用于大多数患者，但特殊的技术方法可能会令某些患者达到更为理想的效果。为了教学目的，建议使用产品包装中提供的针头学习注射技术；同时根据操作者的经验或特殊需要，例如对需要极端谨慎或非常困难的区域，更换为不同尺寸针头或导管则可能更好。对于技术方法和容量/剂量的普适性建议适用于大多数患者，同时要根据患者的严重程度、年龄和不同种族个性化选择地治疗容量/剂量范围。

本文主要讨论Juvéderm系列的透明质酸产品和肉毒毒素产品Botox。其中建议使用的透明质酸、肉毒毒素的推荐剂量，因产品不同而异，且不能与其他透明质酸产品或肉毒毒素产品互换。表1为不同产品所推荐使用的注射针头。

表2说明对特定注射区域的每个Allerganplc套装组合产品的剂量范围。当患者需要同时接受肉毒毒素和填充剂治疗，但在不同时期进行注射时，常可在首期治疗中应用肉毒毒素以解决皱纹的动态成分，在第二期治疗中注射填充剂。值得注意的是，如果同期使用此两类产品，笔者通常先注射填充剂，再适当地给予按摩，然后才可注入肉毒毒素。

减少注射后的并发症

常见的早期并发症有红斑、水肿、疼痛和青紫肿胀，但它们都是自限性的。若注射填充剂过于表浅，可因“丁达尔现象”出现凸起的肿块和/或皮下的蓝灰色改变。过敏反应（非常罕见于透明质酸）通常在数小时内发生，但在大多数情况下，通过治疗前对患者的仔细询问，可以避免发生。晚期并发症，如慢性炎症、感染、肉芽肿和瘢痕增生很少见。应针对每个病例的特殊情况，采取适当的治疗方法。

避免并发症是重中之重，首先须对目标区域的解剖了如指掌，仔细精确地进行注射。对相关解剖结构持续评估至关重要，以知晓治疗区域的动脉、静脉和神经束所在。无论如何都必须缓慢、平顺、细致地注射。虽然回抽注射器无回血，也不能完全保证针头没有刺入血管内，但也应该坚持这样做。注射以最佳的容量对于获得所需疗效非常重要，越多并非越好，因为过度膨胀会导致美容不良和/或并发症。

应采取多种预防措施以尽量降低发生局部并发症的风险：

注射前应清除脸上的化妆品和其他污染物；

应告知患者，手术后至少12小时不可使用化妆品；

应始终注意无菌技术，包括彻底洗手和戴手套，用氯己定、聚维酮碘或酒精消毒注射部位的皮肤；

应仔细检查注射部位有无皮肤疾病（例如，活动性痤疮）、活动性细菌/病毒感染或炎性疾病（例如，红斑狼疮），须避免刺激皮肤或引起皮肤炎症反应；

应更换注射针头以尽量减少感染风险，并减少使用钝针头引起的不适。虽然较细小的针头穿透小血管的风险比较粗的针头大，但若误入血管时，以较细的针头和较慢的注射速度，可避免药品播散。较细小的针头导致感染和局部不良事件也较少。

对解剖情况复杂或高风险区域进行治疗时，建议使用钝性套管而不是穿刺针，钝性套管可能有助于避免误入血管内。如果透明质酸误入血管或压迫血管，通常可见局部组织颜色明显变白，可以通过对该局部区域注射透明质酸酶来治疗，积极的按摩和热敷也可能有帮助。

再次强调，应不断回顾分析治疗区域的解剖结构和潜在重要结构的深度！！

上面部美学

女性理想的前额轮廓应该是，垂直方向上具有12～14o的平缓的曲线形凸起，眉间区域应呈现平滑的轮廓，两者都没有什么明显皮肤纹线，肤色和纹理平坦。颞部平坦或微凸，无明显凹陷或是空洞。美观的女性眉毛应该超过眶上缘，眉毛的内侧部分（“眉头”）应略低于外侧部分（“眉尾”），中间部分的眉毛须在垂直对应于虹膜的外侧缘的位置达到最高点。

男性眉毛位于眶上缘，比女性略低平。眉毛的外侧端应等于或略高于内侧端，在全长范围内均匀分布，并能掩盖尖锐的骨骼边缘。上眼睑应该具有一定的丰满度，并符合上睑边缘的自然弧度，不形成明显遮盖。

上面部评估

对上面部的评估，主要在于检查颞部和前额的容量是否减少、眉毛的位置、上下眼睑有无多余的皮肤。另外，在前额、外眦、颞部和眉毛活动时，是否存在静态和动态的纹线。

上面部解剖

必须熟知上面部的重要血管解剖结构及其吻合交通支，包括眶上动脉和滑车上动脉，它们是来自颈内动脉的眼动脉的终末分支，颞浅动脉是颈外动脉的终末分支。该区域重要的神经包括滑车上神经，它与皱眉肌一起走行，在额筋膜下方支配前额内侧和中央部分，还有眶上神经，它由眶上孔或眶上切迹穿出，在额筋膜下方走行，支配前额的前外侧部分和头皮。

修复上面部轮廓的填充剂注射技术

1颞部增容

上面部发生的与年龄相关的容量减少可以造成颞部的空洞。年轻人的颞部应平坦或略凸；若颞部明显凹陷，则是接受增容的适应证。可以使用Voluma、Volift或UltraPlus达到颞部增容的效果（图1）。

图1.使用Voluma或UltraPlus对颞部增容。在第1点注射Voluma（左上图），而UltraPlus可在第1点和第2点注射。对于首次注射，要确定颞动脉和静脉的位置（上右图）。在首次注射时，穿刺针头的全长，注射前必须抽吸（左下图）。在第二次注射时，用手指捏住皮肤，以免产品意外移位至上眼睑（右下图）。

Superficialtemporalav(transversefrontalbranch)=颞浅动脉/静脉（额横分支）

Supratrochlerav=滑车上动脉/静脉

Supraorbitalav=眶上动脉/静脉

Deeptemporalav=颞深动脉/静脉

对于使用Voluma进行的颞部增容，须确定颞动脉和静脉所在（图1，上）。寻找额骨颧突或眶缘的的交界处，并确定容积减少的最大面积。将注射针头置于眶外侧缘上方1cm、额骨颧突外侧1cm处，针尖垂直向颅骨方向穿刺，抽吸无回血，然后在骨膜外以非常缓慢的速度推注（图1，下）。以另一只手的食指沿着发迹线施以适度的压力，能避免注入的药液在头发下的播散。注射速度应十分缓慢，注射时保持将针头贴在颅骨上。一旦拔出注射针头，就要立即对注射点压迫几分钟，这样可以避免深部的静脉在注射中被刺穿时的迟发性皮下青紫肿胀。对于大多数的颞部凹陷，在注射0.5～1.0毫升药液后，应对局部进行轻柔的再成形。严重的体积减少可能需要多达每侧2ml的Voluma注射填充，并可能需要多次治疗。

在用UltraPlus时，有些学者更倾向于进行两点注射（图1，上）。第一次注射与Voluma相同，第二次注射应沿着额颧弓、第一次注射点的内侧，轻轻捏住眉毛尾部的皮肤，并将针头插入前内侧角（图1，下）。回抽无血后慢慢地由深到浅逆行线形注射。以手指轻压局部，以避免药液扩散入上眼睑，并对注射后的凝胶进行按摩以塑形。如果有中度到重度的颞部凹陷，建议使用Voluma。UltraPlus可应用于轻度至中度凹陷畸形，或者没有Voluma的时候。

颞部增容时，有几个须注意的地方（图1，上）。通过目视检查和触诊，可避开位于皮下的颞浅动脉和静脉。在额颞融合线上方1cm、外侧1cm的平行于眶上缘处，此区域的颞肌纤维较薄，血管相对较少，能尽可能减少穿刺进入血管内的风险。颞深动脉（前支和后支）以及颞中动脉位于此处后方，且其直径很小。但即使在此处穿刺，仍不能保证避免刺入血管，故注射前一定要回抽检查有无回血。最后，须避免穿刺针在颧弓上进入颞下窝损伤颌内动脉分支，而发生腭坏死的风险，可尝试使用浅部套管注射。应该注意的是，在颞窝深部的骨膜周围注射，可能导致一过性（24?48小时）皮下静脉丛淤血，而浅层注射可导致表面不规则，须在随后几天按摩处理。

2眉毛成型

眉毛的位置和/或形状可能会随着年纪增长而改变。填充剂可以增加眉毛轮廓和体积，并且可改善眉尾的高度，若肉毒毒素不足以提升眉毛的话。可以使用UltraPlus或Volift对眉毛成形。

这两种填充剂可注射于两个位点（图2，上）。要确定眶缘所在以避免误入眼眶内（图2，上）。对于首次注射，定位穿刺后要回抽检查有无回血。将针头刺入眉毛的外侧端，在骨膜外层非常缓慢地推注，然后向上按摩以塑形。在眉毛的侧面注射旨在加强对眉毛弧形顶部的支撑。须注意触摸眶缘并用手指保护，以避免填充剂进入上眼睑（图2，下）。避免填充剂对眉毛过度矫正，因为这可能会导致眉毛过度突出或引起眼睑水肿。第二次注射应以沿着眉毛、与第一次注射相同的方式进行。在眶上孔侧方注射时，要注意避开它（图2，上）。

图2.使用UltraPlus或Volift对眉毛整形。在两个注射点注射填充剂（左上）。要确定眶缘位置，以避免无意中注入眼眶（右上）。每次注射前都必须回抽，并且应该以手指阻挡，避免填充剂移位到上眼睑（下图）中。

3前额塑形

额部的动态纹线通常以肉毒毒素治疗，透明质酸可用于治疗较深的水平皱纹，以使前额获得平滑的轮廓。使用Volift或Volbella可以美化前额轮廓；如果手边没有这些产品，也可以使用Ultra。

各产品在使用时，都是沿着前额皱纹的六个部位注射（图3，左）。在首次注射时，将针置于皱纹的侧端附近，并且至少在眉毛上方2cm处，注射前回抽无血。穿刺针完全刺入，在骨膜外以非常缓慢的速度快速浓注，向组织深部注射以避免误入额部和颞部血管和神经（图3，左）。针尖必须位于帽状腱膜下的颅骨上，才能进入这个无血管的平面。沿前额内侧方向，进行第二次和第三次注射，同侧的注射点须在眉毛上方至少2cm，每次注射前回抽无血。再次强调，在骨膜外推注必须非常缓慢，并且保持针尖进入深部以避开眶上和滑车上的动脉血管（图3，左）。在继续进行对侧的治疗时，以同样的方式进行三次注射。避免损伤骨膜以减轻疼痛和肿胀。须牢记，必须加以按摩，以形成均匀光滑的前额轮廓。

图3.使用Ultra，Volbella或Volift对前额轮廓塑形。通过6个注射点（面部每侧三个）注射透明质酸填充剂（左图）。注射点位于眉毛上方至少2厘米处，须注意的是第二、第三、第四和第五注射点。每次注射前必须回抽。对于第一、六点的注射，需向深部组织注射以避开前额的血管和神经，对于第二、三点，第四、五点的注射，需向深部组织注射以避开眶上和滑车上血管（右图）。

对前额塑性轮廓时，有几个点必须谨慎小心。注射点至少在眉毛上方2cm，这样不仅可以避开滑车上和眶上血管，还可以避开颞浅动脉向额部横向走行的分支。另外，始终保持注射深度，以避开皮下血管。也可以使用钝头套管注入填充剂以塑形前额轮廓。

上面部肉毒毒素注射技术

1额纹

额肌在表达惊奇和惊吓时可抬高眉毛，并且是上面部唯一的提肌，额肌的收缩导致前额形成水平皱纹。

在额部5个位点注射肉毒毒素可用于治疗额部水平皱纹（图4，左）。另外还可增加两个可选位点。根据所需的主要的美容效果、肌肉活动程度，以及该区域既往的治疗情况，可采用不同的剂量和注射模式。轻轻捏住额肌上方的皮肤，直到看到局部形成小丘，然后将针头向上倾斜刺入直至其深度的三分之一（图4，右）。

检查眉毛高度、额肌强度和注射前的皮肤弹性，还要检查双侧对称性。在采用填充剂或肉毒毒素治疗时，应对患者进行仔细评估（即，静息时有更严重的动态和静态皱纹线），这对于达到最佳效果并避免潜在的并发症十分重要。应避免对额肌注射剂量过大，特别是对眉毛位置低、形态平的女性患者。另外，肉毒毒素注射过量可能导致前额“冷冻状”外观、眉毛不对称、或内侧和/或外侧眉毛下垂。此外，应将注射部位向外侧延伸足够远，以避免眉毛外侧过度抬高，此现象也称为“Mephisto（梅菲斯特）”或“Spock”外观。为了避免眉毛下垂，还应注重对眉间纹复合体降肌和外侧眶周线的治疗。

图4.以肉毒毒素A治疗水平纹线。对5个位点进行注射，还可以补充选择另外2个位点（圈子出的二处）（左图）。星号表示注射针穿刺三分之一深度。对于每次注射时，轻轻捏住皮肤，直到出现丘疹，然后穿刺针头，并向上倾斜到其深度的三分之一（右图）。

2眉间纹

由于自然老化和皮肤光老化，以及降眉间肌、皱眉肌的持续收缩，就会形成眉间纹和皱纹。降眉间肌的收缩降低了眉毛的内侧，是水平线的主要成因；而皱纹肌的收缩将眉毛的内侧下拉，是形成垂直纹线的主要因素。作为独立的治疗适应证，现在人们认为，对眉间纹的治疗是对眉毛形状和位置美容的重要组成部分，肉毒毒素治疗的适应证是暂时改善主动收缩和静息期眉间纹的外观。

肉毒毒素应注射于五个位点：降眉间肌（一个点）和皱眉肌内、外侧（每侧两个点）（图5，左）。注射降眉间肌时，先捏住皮肤以帮助引导穿刺，并将针头刺入其一半深度，同时向上倾斜（图5，上、右）。对皱眉肌内侧点注射时，应轻轻地捏住皮肤，并将针头全程向深部刺入，同时向外上侧倾斜（图5，下、右）。对外侧皱眉肌注射时，因为它比内侧皱眉肌更浅表，可以通过捏住皮肤并将针刺入全程的三分之一，同时向外侧上方倾斜。如果注射角度或深度不正确，肉毒毒素治疗会导致眼睑和眉毛下垂。

图5.用肉毒毒素治疗眉间纹。注射的5个位点如图（左图）。此图用不同符号表示不同的注射深度：正方形表示全针深度；X表示半针深度；星号表示三分之一针深度。为了注射在降眉间肌中，需捏住皮肤并将针头刺入其上半部分一半深度（右上图）。对内侧皱眉肌注射时，捏住皮肤并将针全长刺入，指向外上方（右下图）。对外侧皱眉肌注射时，捏住皮肤并将针头刺入三分之一深度，并倾斜指向外上方。

3鱼尾纹

由于微笑和眯眼使面部的许多肌肉反复收缩，特别是眼轮匝肌的收缩，导致外眦线形成，它也称为鱼尾纹。这些皱纹线从外眦指向外侧呈辐射状分布，它们最初只出现于微笑时，但因为年龄老化、光损伤和皮肤重塑从而成为静态表现。眼轮匝肌的眼眶部分，可引起眉毛突起和自主闭眼，它还可产生鱼尾纹。除了对眉间纹的暂时改善外，肉毒毒素最近被批准可用于短期改善与眼轮匝肌活动相关的鱼尾纹。

在大多数情况下，可以通过每侧三个位点注射肉毒毒素来治疗鱼尾纹。以下推荐使用两种注射模式：1.更适于应用在眉毛较低的患者（图6，上、左）；2.更适于应用在眉毛较高的患者（图6，上、右）。针头刺入至三分之一深度，并将肉毒毒素注射到眼轮匝肌外侧浅层纤维中（图6，下），有时也可更浅，注射于真皮下。请患者保持闭眼，用手指保护上眼睑，避免药液误入。

有助于达到最佳效果的小技巧还有：尽可能地将针头指向外侧远离眼睛，避免刺入区域的浅层血管，由于此区域血管分布丰富，容易发生皮下青紫肿胀。根据患者体质和鱼尾纹的严重程度，使用肉毒毒素的总剂量可能不同。但须牢记，对许多患者而言，治疗不会消除所有的鱼尾纹。与肌肉收缩相关的动态皱纹，肉毒毒素治疗效果良好，而由光损伤、脂肪减少以及支撑结构丧失引起的静态纹线，随着年龄的增长而变得越来越明显，治疗的效果也较差。

图6.对鱼尾纹注射肉毒毒素的治疗技术。每侧三个位点进行注射，注射模式1适于眉毛较高者（上，左），模式2适于眉毛较低（上，右）。每次注射，插入针的上1/3（下，左），用手指保护上眼睑，避免针指向眼睛（右下）。

4提眉

由于眼轮匝肌在眼眶部分的突出、眉毛向下拉以及自主闭眼而出现的鱼尾纹，可导致眉毛外侧端下降。可通过注射肉毒毒素治疗眉间纹和鱼尾纹来提高眉毛。

对眉间纹治疗的5个位点注射肉毒毒素。对眼轮匝肌外侧部分的治疗，是注射面部外侧3～4个位点（图7，左）。虽然该方法对眉毛产生的最大的提升效果因人而异，但至少能防止眉毛下降。对额肌的两个上方位点（每侧各一）注射，可以防止形成Mephisto或Spock眉。据患者的体质、眉毛降低的严重程度，注射的肉毒毒素总剂量可能不同。而对眉间纹和鱼尾纹的注射技术，也已经在前文描述过（图7，右）。

图7.肉毒毒素提眉。注射眉间5个位点，鱼尾纹8个位点（左图）。此图用不同符号表示不同的注射深度：正方形表示全针深度；X表示半针深度；星号表示三分之一针深度。眉间位点的注射技术可回看图5，前额两个位点的注射技术可回看图4，眼轮匝肌的注射技术可回看图6。注射时注意用手指保护眼睛（右图）。

5开眼角

在眨眼时，眼轮匝肌的睑缘部分收缩使眼睑闭合，眼轮匝肌又分为眶隔前和睑板前两部分。眶隔前纤维沿着眶隔前方走行，随着年龄老化，他们形成下眼睑线并缩窄了眼睑之间的距离。

在下眼睑两侧和瞳孔中线外侧（图8，左）注射肉毒毒素可扩大眼裂。除了增加眼裂，对睑板前注射也可以减少水平皱纹（细纹）。在注射前，先进行下睑牵拉试验，以验证下眼睑功能恢复情况。对于有巩膜显露、眼袋或下睑牵拉试验不良的患者，不要对此区域注射肉毒毒素。注射时，仅仅刺入针尖的斜面以进行非常浅表的注射。保持注射穿刺针头平行于皮肤并观察形成注射丘（图8，右）。请患者的眼睛闭上眼睛，用手指保护眼睛。

图8.使用肉毒毒素扩大眼角。对每侧的下眼睑注射一个位点（左图），非常表浅地注射药物，仅仅将针尖刺入斜面的深度，并保持穿刺点在瞳孔中间线的外侧，针头平行于皮肤，注射后观察形成的皮内药液丘。用手指保护眼睛（右图）。

——结语——

肉毒毒素仍然是上面部年轻化最重要的工具。使用透明质酸有助于纠正体积减少，并可产生结构性支撑。上面部基本使用肉毒毒素治疗，而使用透明质酸填充剂则是具有挑战性，特别是可能发生严重的并发症，如失明和坏死。对于有经验的注射者，联合使用肉毒毒素和透明质酸，可以在面部年轻化的治疗上获得多方面的益处：更自然的面貌、效果持续时间更长、注射的填充剂更少，并降低治疗费用。通常，皱纹的动态部分以肉毒毒素的第一次治疗处理，然后在第二次治疗中使用填充剂。在同一次治疗同时使用两种产品时，应首先注入填充剂并按照正确的方法进行按摩，然后才能注射肉毒毒素。

CBNRI

中国肉毒毒素研究院简介

中国肉毒毒素研究院是专注于肉毒毒素注射技术与患者教育的学术研究机构。研究院下设《BotulinumNeurotoxin》杂志，国际神经毒素协会IBNA、国际注射美学协会IAAI，“肉毒毒素在线”







































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