RA患者出现肺结节,是癌吗

原创CHENGKT医学界风湿与肾病频道

*仅供医学专业人士阅读参考

要学会认清类风湿结节！

类风湿关节炎（RA）常见的呼吸系统并发症包括间质性肺病、支气管炎、肺泡炎、肺血管炎、肺类风湿结节和肺动脉高压等。类风湿结节是RA最常见的的皮肤表现，经影像学发现的肺类风湿结节并不十分罕见，这种结节亦可见于其他脏器。

当RA患者出现肺结节时，临床医生很容易先入为主认为这种肺部病变就是肺类风湿结节。另一方面，对于既往无RA病史的患者，有时经影像学意外发现肺类风湿结节时，活检之前同样容易误诊。

RA患者出现的肺类风湿结节

除了皮肤以外，肺实质是类风湿结节的重要发病部位，肺类风湿结节亦可能成为RA患者的首发表现。肺类风湿结节的发生与关节炎的病情进展无明显相关性，甚至可能早于关节炎出现。

影像学研究显示，肺类风湿结节的患病率为0.4%-1%，但RA患者的肺尸检报告显示该比例高达32%[1-2]。

肺类风湿结节的易感因素与皮下类风湿结节相似。肺类风湿结节更易见于男性、吸烟和血清类风湿因子阳性、伴有皮下类风湿结节、长期使用甲胺蝶呤的患者[1-2]。

大多数肺类风湿结节并无症状，患者主要经胸片、胸部CT等影像学手段发现。肺类风湿结节通常表现为肺实质内孤立性结节或多发肺结节，多发结节比单发结节更为常见，结节大小为数毫米至数厘米，主要位于中上肺外周或以胸膜为基底[1,3]。许多肺类风湿结节为圆形或类圆形的高密度结节。

SagdeoP等在BMJCaseRep杂志中曾报道一例6年来因血清学阳性的RA而接受甲氨蝶呤和来氟米特联合治疗的61岁女性[2]。患者无吸烟史，6个月前曾因持续3月的呼吸困难就诊。

患者的胸片显示左上肺和右下肺多发结节。胸部CT显示双肺多发坏死性和非坏死性结节。经CT引导下穿刺活检，病理证实为肺类风湿结节，无血管炎、恶性肿瘤、感染的证据。

图1胸部CT（轴位+冠状位重建图像）显示双肺多发性类圆形肺类风湿结节[2]

大约50%的肺类风湿结节表现为空洞性结节，后者可能破裂引发气胸。除了气胸，肺类风湿结节还可能导致胸腔积液、出血或液气胸等并发症。

例如，以下是一位RA患者的胸片和胸部CT，其中可见右上肺、左中肺大小约1.1cm的空洞性肺类风湿结节，中心可见透光影（红色、黄色箭头），右下肺可见空洞性肺类风湿结节伴包裹性气胸（蓝色箭头）[1]。

图2RA患者的胸片、胸部CT：双肺多发空洞性肺类风湿结节（红色、黄色箭头）、右下肺类风湿结节伴包裹性气胸（蓝色箭头）[1]

无并发症的肺类风湿结节通常无需特殊治疗。在未经治疗的情况下，患者的肺类风湿结节可能会逐渐进展、消退或无改变。肺类风湿结节与RA的转归趋势似乎缺乏一致性，甚至可能在肿瘤坏死因子抑制剂治疗后恶化，这一点与皮下类风湿结节的相似。

RA患者的肺结节，都是肺类风湿结节？

应当重视的是，RA患者出现的肺结节，不都是肺类风湿结节。由于鉴别诊断较多，在缺乏活检结果的情况下肺类风湿结节的诊断颇具挑战性。

无论有无RA的病史，支气管肺癌或肺转移瘤都是肺结节的重要鉴别诊断，尤其是吸烟、免疫功能受损的患者。然而，患者的临床表现、实验室检查和胸片等常因缺乏特异性征象而难以甄别，此时肺结节活检具有重要意义，尤其是单发肺结节的患者。

梅奥诊所学者开展的一项纳入73例RA伴肺结节（有组织学证据）患者的回顾性队列研究显示，与恶性肺结节患者相比，肺类风湿结节患者更为年轻（平均59岁）、多伴有皮下类风湿结节（73%）和血清类风湿因子阳性（93%）[4]。

胸部CT表现中，当RA患者出现位于肺野外周、胸膜下结节、多发（≥4个）、边缘光滑、空洞样、伴卫星结节6种征象中至少3种时，对诊断肺类风湿结节的敏感度（77%）和特异度（92%）最高（AUC0.85）[4]。

PET扫描或PET-CT扫描是有利于RA患者出现的肺结节良恶性鉴别的一种非侵入性检查。肺类风湿结节表现为肺结节或相应肺门淋巴结不摄取或仅低度摄取放射性核素显像剂。

例如，一位血清学阳性的64岁女性RA患者，因胸片和胸部CT发现右上肺直径2.1cm的结节就诊，支气管镜检查和经胸细针穿刺无法确诊。PET扫描提示相应肺结节和肺门区摄取增加，因此高度提示为恶性结节。患者最终经胸腔镜活检证实为支气管肺癌[5]。

图3RA的64岁女性：PET扫描提示右上肺肺结节和肺门区摄取增加[5]

除了恶性肿瘤，RA患者出现多发空洞性肺结节时，其常见鉴别诊断还包括肉芽肿性多血管炎等其他自身免疫性疾病、感染性疾病（结核菌、诺卡菌等细菌、曲霉病）等。

应注意的是，肉芽肿伴多血管炎是以空洞性肺部病变为表现的最常见自身免疫病[6]。即便患者既往有肺类风湿结节的病史，当影像学发现新发肺结节时，仍应警惕上述鉴别诊断的可能。

SabaR等曾在BMJCaseRep撰文报道一例既往有RA、肺类风湿结节和Graves病病史的35岁男性，因新出现的发热、进行性呼吸困难和咳嗽就诊。与2年前的胸部CT图像相比，患者的肺结节数目和大小均有所增加，且右肺尖可见伴有气液平的新发结节。患者最终经支气管活检证实为肉芽肿性多血管炎[6]。

图4有RA、肺类风湿结节病史的35岁男性的胸片、胸部CT示双肺多发肺结节，右肺尖新发结节的穿刺病理为肉芽肿性多血管炎[6]

综上所述，肺类风湿结节是RA患者的一种肺部表现，多见于男性、吸烟和血清类风湿因子阳性、伴有皮下类风湿结节的患者。肺类风湿结节的胸部CT特征包括多发（≥4个）、位于肺野外周、边缘光滑、胸膜下结节、空洞样、伴卫星结节。

RA患者出现的肺结节不都是类风湿结节，无RA病史的患者亦可能以肺类风湿结节为首发表现。

肺恶性肿瘤（原发性肺癌或转移瘤）、其他自身免疫性疾病（肉芽肿性多血管炎）、感染（肺结核）等是常见的鉴别诊断。因此，肺结节活检可能对明确诊断和鉴别诊断具有重要意义。

参考资料：

[1]TilstraJS,LieneschDW.RheumatoidNodules.DermatolClin.Jul;33(3):-71.doi:10./j.det..03..PMID:.

[2]SagdeoP,GattimallanahaliY,KakadeG,CanchiB.Rheumatoidlungnodule.BMJCaseRep.Oct29;:bcr.doi:10./bcr--.PMID:;PMCID:PMC.

[3]GmezHerreroH,ArraizaSarasaM,RubioMarcoI,GarcadeEulateMartn-MoroI.Pulmonaryrheumatoidnodules:presentation,methods,diagnosisandprogressioninreferenceto5cases.ReumatolClin.Jul-Aug;8(4):-5.English,Spanish.doi:10./j.reuma..09..EpubJan20.

[4]KoslowM,YoungJR,YiES,BaqirM,DeckerPA,JohnsonGB,RyuJH.Rheumatoidpulmonarynodules:clinicalandimagingfeatures